保险公司为什么要维护高价药？

（原标题：保险公司为什么要维护高价药？）

长期以来，市场对美国药价体系的关注点一直集中在自由定价，似乎药企想定多少价格就可以定多少并长期维持这一价格。其实，药企虽然在药品刚上市的时候可以定高价，但要维持价格体系并不容易，尤其是在竞品出现之后，保持自身价格不出现大幅波动成为药企的首要目标。

药企在美国主要控制两端：支付端和销售端。支付端主要依靠PBM和保险公司，销售端有多种手法，近年来使用较多的是有限销售网络（Limited Distribution Network）的战略。

根据CSI Specialty Group发布的《2019 State of Specialty Pharmacy Report》报告，大致85%的特药生产商使用有限销售网络的战略。有限销售网络指的是将药品给1家或有限的几家（通常小于20家）特药药店来销售，采用这种策略的特药生产商这几年来有增加趋势，有限的销售网络有助于控制供应量，削弱药价的竞争，这是在支付方不断加强控费、增加对药品费用控制的大环境下，特药生产商抵御价格被削弱的一种做法。同时，对一些专利即将到期的药品，限制销售药店的过程中，一些药企还和销售方谈妥，不将药品销售给仿制药公司做一致性评价，此举可以保护一些专利即将到期的产品，拖延仿制药对其产生影响的时间。

而在支付端，虽然保险有削弱药价的需求，但随着PBM和保险公司的整合，保险正逐渐成为维护药价体系的另一个重要手段。

近年来，随着新特药在药品开支的比重越来越大，PBM在与药企谈判的角色日益吃重。但是，由于PBM的主要营收不再是仅仅来自支付方的服务费，而是药品的差价，而且药品已经成为PBM主要的收入来源，这使得其背离了原先控费的公司责任。PBM已经成为药价上涨的推动力之一。

由于PBM越来越将药品作为主要的收入增长点，其对药企索求的返点（Rebates）也越来越多。所谓返点是PBM使用其药品目录里的药品之后药企所给予的费用，PBM是根据返点的多寡来决定处方最终使用哪种药品的。近年来，只要不使用竞争对手的药品，药企也愿意支付返点。药企为了增加销量会尽量比竞争对手提供更多的返点，同时为了弥补因为返点造成的利润损失，药企会不停的涨价。因此，PBM直接的成为了药品上涨的根源之一，从而引发了和支付方的紧张关系。

为了降低自身的利益受损，保险公司开始直接介入PBM，从而引发了市场洗牌，自从2017年以来，美国的大型PBM都与保险公司进行了合并，市场上已经不存在独立第三方的大型PBM公司。但是，药价并没有因为PBM与保险公司的合并而产生下降，保险公司代替PBM成为了维护高药价的支持者。

保险公司维护高药价有三个原因：返点收入、保费收入和药品销售收入。首先，药企的返点现在90%都流入保险公司自身，成为其收入来源之一，这与药企谈判直接获得折扣价相差不大。但如果药价直接下降，这笔巨大的返点费用就彻底消失了，保险公司一分钱都拿不到，这也是为什么保险公司不愿意药价下降的原因。

其次，如果药价大幅下降，理赔费用将出现明显下降，高保费体系无法维持，一旦保费下降，保险公司的营收将出现明显下降，这是动摇保险运营体系根本的，所以高药价体系一定要维持。

最后，PBM不仅制定药品目录和确定药价，自己也销售药品，而且是最大的特药零售商。2020年，美国最大的特药药房是CVS旗下的CVS Specialty，营收为478亿美元，占比为27%。其次为ESI旗下的Accredo/Freedom Fertility，营收为377亿美元，占比为21%。第三为OptumRX旗下的Optum Specialty Pharmacy，营收为240亿美元，占比为14%。一旦药价持续下跌，PBM旗下的特药药店收入也将出现明显下降，这对集团化运营的保险公司来说显然是得不偿失的。

因此，商业保险与药企的关系已经从30年前的互相排斥的关系变为利益趋同，关键节点在高药价，这也是美国高药价体系得以长期维持的根本原因。医药险模式发展的核心前提是高药价，如果药价无法维持在高位，返点收入、保费收入和药品销售收入都将出现持续下降，这也是美国保险公司都反对美国医保实行药价谈判的原因所在。

当然，在以医保为主的中国，由于缺乏体量优势，商业保险对药品更多的是被动赔付，并不能像美国那样去建立目录和确定药价并获得高额的药品销售收入。但是，药企同样也利用商保来维护价格体系。比如，新上市药品虽然可以标高价，但往往会通过折扣来吸引患者，如果未来与医保的谈判中以折扣价为基准价进行谈判，药企显然觉得是不划算的。但如果通过将保险作为通道保证了药品标价不下降，同时又能向患者变相提供折扣。

虽然这么做表面看起来是多方共赢，药品价格体系保住了，用户获得了折扣，保司获得了通道费。但事实上，由于药品保险帮助药品维持了高药价，保证了药企在未来与医保谈判中获得了更有力的地位，保险公司在其中扮演的角色与美国保险公司就非常类似了，成为高药价的维护者。但保险公司在其中并没有得到类似美国保险公司的巨大利益，只有一个通道费，却维护了高药价，模糊了医保在谈判中所获得的真实价格信息，其实是得不偿失的。这也是银保监会叫停药品保险的另一个重要因素。

随着美国医保开启药价谈判，高药价模式将迎来转折，特别是美国保险公司的营收增长主要依赖美国医保的商业化产品Medicare Advantage和Medicaid MCO，这对医药险模式将是一个重要冲击。而对医保为主的中国，本来就不存在医药险模式，保险市场的发展还是围绕医保变革展开，尤其是在DRG/DIP改革后，用户需求的改变将推动市场变革。

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